Social Determinants of Health Equity - SDHE

ปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพ คืออะไร?

ปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพ (Social Determinants of Health - SDH) เป็นปัจจัยแวดล้อมต่าง ๆ ที่มีผลกระทบอย่างมหาศาลต่อสุขภาพของแต่ละบุคคล โดยไม่ขึ้นอยู่กับอายุ เชื้อชาติ หรือชาติพันธุ์

20% ของสุขภาพและความเป็นอยู่ที่ดีของคนเรา เกี่ยวข้องโดยตรงกับ การเข้าถึงและคุณภาพของบริการทางการแพทย์

ในขณะที่ อีก 80% ของผลลัพธ์ทางสุขภาพ ถูกขับเคลื่อนโดย สภาพแวดล้อมทางกายภาพ ปัจจัยสังคม และพฤติกรรมสุขภาพ

การจัดทำตัวชี้วัดปัจจัยสังคมกำหนดความเหลื่อมล้ำด้านสุขภาพสำหรับพื้นที่กรุงเทพมหานครในครั้งนี้ คณะวิจัยได้พัฒนาขึ้นโดยอ้างอิงจากกรอบการดำเนินงาน Operational Framework for Monitoring Social Determinants of Health Equity ของ WHO ซึ่งประกอบไปด้วย 88 ตัวชี้วัด ครอบคลุม 6 มิติหลักที่ส่งผลต่อสุขภาวะของประชากรในเขตเมือง เพื่อให้เข้าถึงประชากรในเมืองทุกรูปแบบยิ่งขึ้นไป

• มองหา สอดส่อง และลงมือทำ

คณะวิจัยได้กำหนดกรอบแนวคิดและดำเนินการเพื่อวัดผลด้านความเสมอภาคสุขภาพ (Health Equity) สำหรับพื้นที่กรุงเทพมหานคร ได้ผลออกมาดังนี้

⚖️ Pillar 1 (Macro) การให้โอกาสที่เท่าเทียม

มิตินี้จะเน้นการมองภาพรวมว่า "พื้นที่ไหน" ขาดแคลนทรัพยากรพื้นฐานที่สำคัญ ด้วยดัชนี IMD (Index of Multiple Deprivation) เช่น การเข้าถึงการศึกษา เข้าถึงบริการสุขภาพหรือไม่ การเข้าถึงอาหารเป็นอย่างไร รวมถึงการเข้าถึงพื้นที่สาธารณะอย่าง สวนสาธารณะ เป็นต้น 

หลังจากศึกษาและวิเคราะห์แล้วจึงได้ออกมาเป็น เครื่องมือแสดงพื้นที่ใดของกรุงเทพฯ มีอุปสรรคในการเข้าถึงบริการเหล่านี้มากที่สุด โดยมี ดัชนีความขาดแคลนในระดับพื้นที่ (Index of Multiple Deprivation - IMD) ที่คณะวิจัยพัฒนาออกแบบมาประยุกต์ใช้กับแผนที่ เพื่อแสดงการเข้าถึงทรัพยากรที่จำเป็นของบริการสำคัญใน 50 เขต เพื่อระบุพื้นที่ที่มีอุปสรรคในการเข้าถึงมากที่สุด โดยครอบคลุม 4 มิติหลัก

    ◦ การเข้าถึงการศึกษา: เช่น ระยะทางไปยังโรงเรียนสังกัด กทม. และสถานศึกษาระดับอาชีวะ/อุดมศึกษา

    ◦ การเข้าถึงบริการสุขภาพ: เช่น พิกัดและความครอบคลุมของโรงพยาบาลและศูนย์บริการสาธารณะ

    ◦ การเข้าถึงอาหาร: การกระจายตัวของตลาดและซูเปอร์มาร์เก็ต

    ◦ การเข้าถึงพื้นที่สาธารณะ: การวิเคราะห์ความเพียงพอและการกระจายตัวของสวนสาธารณะ โดยเฉพาะในพื้นที่ชานเมือง

รวมถึงวิเคราะห์การเข้าถึงขนส่งสาธารณะแผนที่แสดงระยะเดินเท้า (ตั้งแต่ 100-500 เมตร) ไปยังจุดเชื่อมต่อขนส่งสาธารณะประเภทต่าง ๆ  และข้อมูลความหนาแน่นและที่อยู่อาศัยของครัวเรือนและพื้นที่บุกรุก ซึ่งเป็นปัจจัยเชิงกายภาพที่ส่งผลต่อความเสี่ยงทางสุขภาพ อีกด้วย

💰 Pillar 2 (Micro) ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะความยากไร้

มิตินี้จะเจาะลึกที่ ทำไมลักษณะของผู้คนและชุมชนของบางกลุ่มถึงมีความเสี่ยงทางสุขภาพมากกว่ากลุ่มอื่น โดยดูจากปัจจัยต่าง ๆ ด้วยดัชนี Social Determinant of Health Equity เช่น ความมั่นคงทางเศรษฐกิจ สภาพแวดล้อมทางกายภาพ บริบททางสังคมและชุมชน พฤติกรรมสุขภาพ และการเข้าถึงระบบสุขภาพ 

โดยในการจัดเก็บข้อมูลในครั้งนี้ทางคณะได้พัฒนา กลไกการเก็บข้อมูล เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและครอบคลุมทุกกลุ่มข้อมูลมากยิ่งขึ้น และพัฒนาข้อคำถามใน แบบสำรวจ เพื่อข้อมูลที่แม่นยำมากขึ้น

พวกเราเริ่มจากสำรวจผ่านการลงพื้นที่ภาคสนามร่วมเครือข่ายอาสาสมัครจัดเก็บข้อมูลจำนวน 173 คน ประกอบด้วยอาสาสมัครสาธารณสุข (อสส.) และอาสาสมัครเทคโนโลยี (อสท.) จากทั้ง 50เขต ร่วมเป็น เครือข่ายการเก็บข้อมูลทั้ง 50 เขต ในการกระจายแบบสำรวจให้กับกลุ่มเป้าหมาย  6,523 คน จาก 4 กลุ่มลักษณะ ดังนี้

1. ผู้สูงอายุ

2. ผู้พิการ

3. แรงงานนอกระบบ

4. ผู้มีความหลากหลายทางเพศ หรือ LGBTQ+

ซึ่งการคัดเลือกผู้ทำแบบสำรวจนี้ใช้การออกแบบการสุ่มตัวอย่างแบบกลุ่มสองขั้นตอน (two-stage sampling) โดยอาศัยการคัดเลือกผู้เข้าร่วมผ่านอาสาสมัคร ดังนี้

ขั้นตอนที่ 1 กำหนดกลุ่มประชากรด้วยวิธีแบบกำหนดโควตา (Quota Sampling) 

ขั้นตอนที่ 2 อาสาสมัครฯ ทำการคัดเลือกผู้เข้าร่วมการศึกษาจากชุมชนในพื้นที่ของตน โดยใช้วิธีการสุ่มตัวอย่างแบบตามความสะดวก

ในการเก็บข้อมูลภาคสนาม คณะวิจัยได้พัฒนาการเก็บข้อมูลให้สะดวกกับผู้ลงภาคสนามด้วยเครื่องมือดิจิตัล KoboToolbox ที่เชื่อมต่อกับ Line Official Account เพื่อความสะดวกและรวดเร็วในการจัดเก็บและแก้ไขข้อมูล และประมวลผลออกมาจนท้ายที่สุดออกมาเป็น ชุดข้อมูลการสำรวจ ที่เป็นฐานข้อมูลชิงลึกเกี่ยวกับความเท่าเทียมทางสุขภาพ อีกทั้งสามารถระบุกลุ่มประชากรเฉพาะและสาเหตุของปัญหาได้อย่างชัดเจน รวมถึงต่อยอดเป็น ฐานข้อมูลและค่าคะแนนดัชนี SDHE ชุดข้อมูลที่แสดงค่าคะแนนรายตัวชี้วัด ซึ่งสามารถแยกวิเคราะห์ตามปัจจัยทางสังคมและเศรษฐกิจ เช่น เพศ อายุ รายได้ และสวัสดิการการรักษา

นอกจากการเก็บข้อมูลจริงจากคนในพื้นที่แล้ว คณะวิจัยยังเก็บความคิดเห็นและแนวทางการพัฒนาในเวที การออกแบบแนวทางการขับเคลื่อนการบูรณาการงานสร้างเสริมสุขภาวะคนเมืองกรุงเทพมหานคร ร่วมกับร่วมกับเครือข่ายตัวแทนจากกลุ่มประชากรเฉพาะและหน่วยงานกทม. เช่น ForOldy Rise Impact เครือข่ายเพื่อนกะเทยไทย สำนักพัฒนาสังคม สำนักการแพทย์ สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) และกรมอนามัย เพื่อระดมความคิดเห็น ส่งเสริมศักยภาพเครือข่าย และหารือประเด็นความเหลื่อมล้ำอย่างเป็นระบบอีกด้วย

📈 Pillar 3 (Meso) การสร้างแนวทางในการลดความเหลื่อมล้ำ

ในมิตินี้คือการที่หยิบเอาประเด็นที่พบจากแผนที่แสดงพื้นที่อุปสรรค์ในกรุงเทพมหานครฯ ร่วมกับข้อมูลเชิงลึกที่ได้จากชุดข้อมูลการสำรวจ 50 เขต เพื่อระบุพื้นที่เป้าหมายที่ต้องเข้าไปช่วยเหลือเร่งด่วน และออกแบบกิจกรรมและนโยบาย ที่แก้ไขปัญหาได้ตรงจุดและเหมาะสมกับบริบทของชุมชน ซึ่งทางคณะวิจัยเก็บข้อมูประชากรเฉพาะ การวิเคราะห์ความเหลื่อมล้ำทางสุขภาพ และการใช้ประโยชน์จากข้อมูลการขับเคลื่อนนโยบาย ออกมาเป็นผลผลิตสำคัญของโครงการดังนี้

SDHE Dashboard

เว็บไซต์แพลตฟอร์มที่แสดงผลข้อมูลค่าคะแนนดัชนีชี้วัดรายตัว โดยสามารถดูข้อมูลแยกตามรายเขต รายประเด็น หรือรายกลุ่มประชากรได้ ผู้ใช้งานสามารถเข้าถึง Dashboard ได้ผ่านเว็บไซต์ https://sdhe.vercel.app/   โดยระบบมีความสามารถในการแสดงผลที่ละเอียดและหลากหลายประเด็น อย่าง

•การแสดงผลตามมิติความเหลื่อมล้ำ แสดงค่าคะแนนดัชนี SDHE (ปัจจัยรายบุคคลและชุมชน) และดัชนี IMD (Index of Multiple Deprivation) ซึ่งสะท้อนความขาดแคลนทรัพยากรพื้นฐานในระดับพื้นที่

• ระบบคัดกรองข้อมูล (Filters) ที่ผู้ใช้สามารถเลือกดูข้อมูลย่อยแยกตามประเด็นที่สนใจได้ เช่น เพศสภาพ, ช่วงอายุ, สิทธิสวัสดิการการรักษา หรือประเภทอาชีพ

• การแสดงผลเชิงพื้นที่ สามารถเปรียบเทียบข้อมูลแยกตามรายเขต และรายกลุ่มประชากรเป้าหมาย เพื่อให้เห็น "พิกัด" และ "สาเหตุ" ของปัญหาความไม่เท่าเทียมที่ชัดเจน

Dashboard นี้ไม่ได้เป็นเพียงหน้าจอแสดงสถิติเท่านั้น แต่ยังถูกวางบทบาทให้เป็นเครื่องมือสื่อสารนโยบาย (Policy Maker & Public Tool) เพื่อให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เช่น สสส., สปสช. เขต 13 และ กทม. สามารถแลกเปลี่ยนข้อมูลและนำไปใช้ในการออกแบบมาตรการแทรกแซง หรือนโยบายที่มุ่งลดความเหลื่อมล้ำได้อย่างแม่นยำและตรงจุดตามบริบทของแต่ละพื้นที่อีกด้วย

Health Equitree (ผังต้นไม้สุขภาวะ)

หรือ "ผังต้นไม้สุขภาวะ" คือเครื่องมือเชิงนวัตกรรมที่พัฒนาขึ้นเพื่อใช้ในการวิเคราะห์และอภิปรายเชิงระบบ (Systems Thinking) โดยมีจุดมุ่งหมายหลักเพื่อเชื่อมโยงปัญหาความเหลื่อมล้ำทางสุขภาพอย่างเป็นองค์รวม แทนการมองปัญหาแบบแยกส่วน ทำให้เห็น "ภาพรวม" และ "รากเหง้า" ของปัญหาที่ส่งผลต่อสุขภาพของคนเมืองได้อย่างชัดเจนยิ่งขึ้นโดยใช้ภาพ ต้นไม้เป็นสัญลักษณ์ในการเปรียบเทียบปัจจัยต่าง ๆ ที่ส่งผลต่อสุขภาวะนั่นเอง

ซึ่งจากการใช้งานจริงนั้น ผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่มองว่า Health Equitree เป็นเครื่องมือที่ช่วยพัฒนาโครงการด้านสุขภาวะ และความเหลื่อมล้ำมีความเฉพาะเจาะจงมากขึ้น  แต่ทั้งนี้หากนำไปใช้งานด้วยตนเองอาจจะต้องมีเอกสารอธิบายประกอบการใช้งาน ทั้งนี้หน่วยงานที่ตอบแบบประเมิน “เลือกที่จะนำ Health Equitree” ใช้วิเคราะห์ร่วมกับข้อมูลเชิงปริมาณ

คู่มือการใช้ประโยชน์จากข้อมูลข้อเสนอแนะเสนอเชิงนโยบาย

เพื่อให้ข้อมูลที่ได้รับมานั้นถูกนำไปใช้ให้เกิดประโยชน์ได้สูงสุด คณะวิจัยจึงจัดเวทีและส่งคืน ชุดข้อมูลเพื่อการพัฒนาโครงการระดับพื้นที่ ที่เป็นผลการวิเคราะห์ข้อมูลให้แก่เครือข่ายการเก็บข้อมูลทั้ง 50 เขตและผู้นำชุมชน รวมถึงจัดทำเอกสารอธิบายการนำข้อมูลไปใช้งานและแนวทางการประเมินเพื่อลดความเหลื่อมล้ำในอนาคตต่อไป เพื่อใช้เป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ในการเขียนโครงการขอรับงบประมาณสนับสนุนเพื่อขับเคลื่อนลดความเหลื่อมล้ำทางสุขภาวะต่อหน่วยงานที่เกี่ยวข้อ เช่น กองทุน สปสช. หรือโครงการชุมชนเข้มแข็ง

แม้โครงการจะสิ้นสุดลง แต่พวกเรายังคงต้องการขยายผลโครงการต่อ เพื่อสร้างประสิทธิภาพและทำให้กลไก นโยบาย หรือเครื่องมือต่าง ๆ ที่ร่วมพัฒนานั้นได้ใช้ประโยชน์สูงสุด โดยมูลนิธิสถาบันเมืองได้วางแนวทางขยายผลโครงการไว้ดังนี้

1. การขยายผลเชิงปฏิบัติการในระดับพื้นที่และงบประมาณ

• ขับเคลื่อนโครงการกองทุน สปสช. เขต 13 

นำข้อมูลที่ได้ไปสนับสนุนเครือข่ายและชุมชนในการเขียนข้อเสนอโครงการเพื่อขอรับงบประมาณสนับสนุนด้านสร้างเสริมสุขภาพจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)

• บูรณาการร่วมกับสำนักอนามัย

ขยายผลการขับเคลื่อนนโยบายและแผนงานร่วมกับสำนักอนามัย กทม. โดยเน้นการใช้งบประมาณ สปสช. ให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุดในระดับเส้นเลือดฝอย

2. การขับเคลื่อนนโยบายสาธารณะแบบมีส่วนร่วม

• ธรรมนูญสุขภาพระดับเขต 50 เขต

ทีมงานเตรียมนำข้อมูลไปแลกเปลี่ยนกับสำนักอนามัยเพื่อใช้เป็นฐานข้อมูลในการจัดทำ "สมัชชาสุขภาพรายเขต" และ "ธรรมนูญสุขภาพระดับเขต" โดยตั้งเป้าหมายให้ครอบคลุมครบทั้ง 50 เขต ภายในเดือนกันยายน 2568

3. การสร้างกลไกการติดตามผลในระยะยาว

• ผลักดันระบบหอสังเกตการณ์ข้อมูล (Observatory)

มูลนิธิสถาบันศึกษาเมือง (USI) ร่วมกับภาคีเครือข่าย เตรียมผลักดันให้เกิดระบบหอสังเกตการณ์ข้อมูลด้านความเสมอภาคด้านสุขภาพในเขตเมือง เพื่อให้มีระบบติดตามสถานการณ์และข้อมูลสุขภาวะอย่างต่อเนื่อง

• การบริหารจัดการข้อมูลในระยะยาว

ได้จัดทำแผนส่งต่อการจัดเก็บและบริหารจัดการข้อมูลสุขภาวะจากศูนย์วิจัยชุมชนเมืองไปยัง สปสช. เขต 13 เพื่อความยั่งยืนของฐานข้อมูล

4. การพัฒนาองค์ความรู้และเครือข่ายวิชาการ

• การศึกษาตามยาว (Longitudinal Study)

เนื่องจากข้อจำกัดของการศึกษาภาคตัดขวางที่ไม่สามารถระบุความเป็นเหตุเป็นผลได้ ทีมงานจึงเล็งเห็นความจำเป็นในการขยายผลไปสู่การศึกษาที่ติดตามกลุ่มตัวอย่างเดิมซ้ำๆ เพื่อให้เห็นแนวโน้มและการเปลี่ยนแปลงที่แท้จริง

• เวทีภาคี Health Equity

จัดเวทีขยายผลการดำเนินงานร่วมกับภาคีด้านความเสมอภาคทางสุขภาพ (เช่น Equity Initiative Fellowship) เพื่อสร้างเครือข่ายความร่วมมือในวงกว้าง

• ขยายผลการจัดเก็บข้อมูลเชิงลึก

พัฒนาชุดคำถามเพิ่มเติมในประเด็นที่ยังเป็นข้อจำกัด เช่น สาเหตุการงดรักษาพยาบาลโดยละเอียด พฤติกรรมสุขภาพที่เฉพาะเจาะจง และข้อมูลด้านอนามัยเจริญพันธุ์ในกลุ่ม LGBTQ+

โดยผลผลิตเหล่านี้ถูกออกแบบมาเพื่อเปลี่ยนข้อมูลดิบจากการสำรวจให้กลายเป็น "เครื่องมือเชิงนโยบาย" ที่สามารถนำไปใช้แก้ปัญหาความเหลื่อมล้ำในกรุงเทพฯ ได้อย่างตรงจุด รวมถึงการบูรณาการแผนงานระดับเมือง: เสนอแนวคิด One Plan, One Node, One Report เพื่อบูรณาการการทำงานร่วมกันระหว่าง กทม. สสส. และ สปสช. เพื่อลดความซ้ำซ้อนของงบประมาณและภาระงานอีกด้วย