ก้าวแรกสู่ Marmot Community Bangkok

เมื่อวันที่ 5 พฤษภาคม 2569 ณ ศูนย์ฟอร์ดเพื่อนชุมชน (Ford Community Center) มูลนิธิสถาบันศึกษาเมือง (USI) ร่วมกับกรุงเทพมหานคร (กทม.) สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต 13 UCL Institute of Health Equity (IHE) และ CMB Foundation พร้อมด้วยพาร์ทเนอร์อย่าง สสส. HiTAP สช. SHI WHO ประเทศไทย และจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ได้มีการประชุมเชิงนโยบาย เพื่อให้เกิดโครงสร้างการทำงานเกี่ยวข้องกับความเป็นธรรมด้านสุขภาพในกรุงเทพมหานคร ภายใต้ชื่อ Bangkok Social Determinants of Health Equity Initiative (SDHEI) ซึ่งเป็นก้าวแรกของกรุงเทพมหานครและเป็นประเทศแรกในกลุ่มรายได้ปานกลาง ในการก่อร่างเป็น Marmot Community

Marmot Community คืออะไร?

Marmot Community คือ เครือข่ายของเมืองและภูมิภาคที่มุ่งลดความเหลื่อมล้ำด้านสุขภาพ ผ่านการจัดการกับปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพ (Social Determinants of Health) ตามกรอบการทำงานที่พัฒนาขึ้นโดย Sir Michael Marmot และ UCL Institute of Health Equity เครือข่ายนี้เริ่มต้นที่เมือง Coventry ของสหราชอาณาจักรในปี 2556 ก่อนขยายไปสู่ Greater Manchester ในปี 2562 และเมืองอื่น ๆ ในสหราชอาณาจักร

หัวใจของแนวคิดนี้อยู่ที่หลักการ Marmot 8 ข้อ ได้แก่

1. ให้เด็กทุกคนเริ่มต้นชีวิตอย่างดีที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้

2. ให้เด็ก เยาวชน และผู้ใหญ่ ได้พัฒนาศักยภาพอย่างเต็มที่และสามารถกำหนดทิศทางชีวิตของตนเองได้

3. สร้างระบบการจ้างงานที่ยุติธรรมและส่งเสริมงานที่ดีมีคุณภาพสำหรับทุกคน

4. สร้างหลักประกันด้านมาตรฐานการครองชีพที่ดีต่อสุขภาพสำหรับทุกคน

5. สร้างและพัฒนาสภาพแวดล้อมรวมถึงชุมชนที่เอื้อต่อสุขภาวะและความยั่งยืน

6. เสริมสร้างบทบาทและประสิทธิภาพของการป้องกันโรคและการเจ็บป่วย

7. จัดการกับปัญหาการเหยียดเชื้อชาติ การเลือกปฏิบัติ และผลกระทบที่เกิดขึ้นจากปัญหาดังกล่าว

8. ขับเคลื่อนความยั่งยืนทางสิ่งแวดล้อมควบคู่ไปกับการสร้างความเท่าเทียมทางสุขภาพ

ความเหลื่อมล้ำของระบบสุขภาพในกรุงเทพฯ

กรุงเทพมหานครมีสถานพยาบาลหนาแน่นที่สุดในประเทศไทย ทั้งคลินิกปฐมภูมิ 358 แห่ง หน่วยบริการประจำ 112 แห่ง และหน่วยรับส่งต่ออีก 44 แห่ง แต่อัตราการใช้บริการผู้ป่วยนอกของคนกรุงเทพฯ กลับอยู่ที่เพียง 2.71 ครั้งต่อคนต่อปี เทียบกับค่าเฉลี่ยทั้งประเทศที่ 3.75 ครั้ง (Thanasak Thumbuntu NHSO, 2569) 

สิ่งที่น่ากังวลกว่านั้นคือ ความต้องการบริการสุขภาพที่ไม่ได้รับการตอบสนอง (unmet health need) ของกรุงเทพฯ สูงถึงร้อยละ 3.71 หรือเกือบสามเท่าของพื้นที่อื่นที่อยู่เพียงร้อยละ 1.34

ปัญหาจึงไม่ได้อยู่ที่จำนวนสถานพยาบาล แต่อยู่ที่ "การเข้าถึงและการใช้ประโยชน์" ของบริการ ซึ่งถูกกีดขวางด้วยปัจจัยหลายอย่าง ทั้งต้นทุนทางอ้อม ความขาดแคลนเวลา ระบบที่กระจัดกระจาย และที่สำคัญ คือ ยังมีกลุ่มประชากรที่ "มองไม่เห็น" ในฐานข้อมูลของทั้ง กทม. และ สปสช. คนเหล่านี้ คือ ผู้ที่ระบบยังเข้าไม่ถึง และกำลังต้องแบกรับความท้าทายหลากหลายด้าน 

ภาพปัญหาที่มีทั้งกลุ่มที่ระบบมองเห็นแต่เข้าไม่ถึงบริการ และกลุ่มที่ระบบยังมองไม่เห็น สะท้อนว่าความเหลื่อมล้ำด้านสุขภาพในกรุงเทพฯ ไม่ได้กระจุกอยู่ที่ปลายล่างของสังคมเท่านั้น แต่ลดหลั่นกันไปตามระดับความเปราะบางของแต่ละกลุ่มและพื้นที่ การออกแบบนโยบายเพื่อตอบสนองโครงสร้างเช่นนี้ จึงต้องอาศัยหลักการที่ครอบคลุมประชากรทั้งหมด พร้อมกับปรับระดับความเข้มข้นของการสนับสนุนให้แปรผันตามความจำเป็น ซึ่งคือสาระของหลักการ Proportionate Universalism 

ในระยะที่ 1 โครงการพัฒนาตัวชี้วัดและระบบกลไกเก็บข้อมูลเพื่อลดความเหลื่อมล้ำทางสุขภาวะในเขตเมือง (สนับสนุนโดย สสส. สำนัก 9 ดำเนินการโดยมูลนิธิสถาบันศึกษาเมือง) ได้วางรากฐานการวิเคราะห์ความเหลื่อมล้ำด้านสุขภาพในกรุงเทพมหานคร ผ่านกรอบตัวชี้วัด SDHE 6 มิติ ร่วมกับกรอบ IMD สำหรับวิเคราะห์เชิงพื้นที่ โดยสำรวจประชากร 6,523 ราย ครอบคลุม 50 เขต และ 5 ประเภทชุมชน ผ่านเครือข่ายอาสาสมัครสาธารณสุข (อสส.) และอาสาสมัครเทคโนโลยี (อสท.)

โดยเน้นกลุ่มเปราะบาง 4 กลุ่ม ได้แก่ ผู้สูงอายุ คนพิการ แรงงานนอกระบบ และ LGBTQ+ ร่วมกับการพัฒนา Bangkok Health Inequalities Dashboard เพื่อนำเสนอข้อมูลสู่สาธารณะ

ข้อค้นพบสำคัญ สะท้อนความเหลื่อมล้ำที่ซ้อนทับกันหลายมิติ คนพิการเป็นกลุ่มเปราะบางสูงสุดถึง 4 ใน 7 มิติ ขณะที่กลุ่ม LGBTQ+ เผชิญภาระจาก Minority Stress อย่างชัดเจน ที่น่าสนใจคือพบความเหลื่อมล้ำซ้อนทับภายในกลุ่มเดียวกัน เช่น ระดับการศึกษาและรายได้ที่ส่งผลต่อโอกาสการจ้างงานและการเข้าถึงบริการสุขภาพอย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้ ประเภทชุมชนยังเป็นตัวแปรที่ส่งผลต่อคะแนน SDHE ในทุกมิติ โดยชุมชนแออัดและชุมชนเมืองเสียเปรียบกว่าหมู่บ้านจัดสรร สะท้อนช่องว่างของการกระจายทรัพยากรเมืองระหว่างเขตชั้นในและชานเมืองที่ยังคงมีอยู่

หลักการ Proportionate Universalism

แนวคิดนี้พัฒนาขึ้นจากข้อค้นพบสำคัญในรายงาน Fair Society, Healthy Lives ของ Marmot ที่ชี้ว่า ความเหลื่อมล้ำด้านสุขภาพไม่ได้เกิดเฉพาะกับคนยากจนที่สุดของสังคมเท่านั้น แต่เป็น "เส้นลาดทางสังคม" (social gradient) ที่ทอดยาวจากบนสุดถึงล่างสุดของสังคม กล่าวคือ ทุกขั้นของสถานะทางสังคม-เศรษฐกิจที่ต่ำลง มีสุขภาพที่แย่ลงอย่างเป็นระบบเมื่อเทียบกับขั้นถัดขึ้นไป การมุ่งช่วยเหลือเฉพาะกลุ่มที่ด้อยโอกาสที่สุดจึงไม่เพียงพอที่จะลดความเหลื่อมล้ำในภาพรวม ขณะที่การจัดบริการแบบถ้วนหน้าเพียงอย่างเดียวก็ไม่ทำให้ความชันของเส้นลาดทางสังคมลดลงได้

Proportionate Universalism จึงเสนอแนวทางที่ผสมหลักการสองข้อเข้าด้วยกัน คือ จัดบริการสาธารณะแบบถ้วนหน้าให้ครอบคลุมประชากรทั้งหมด และในขณะเดียวกัน ก็เพิ่มความเข้มข้นของบริการให้แปรผันตามระดับความจำเป็นหรือความเปราะบางของแต่ละกลุ่มและพื้นที่ โดยมีเป้าหมายเพื่อยกระดับสุขภาพของประชากรทั้งหมด ไปพร้อม ๆ กับการลดความชันของเส้นลาดทางสังคม ไม่ใช่การเลือกเพียงอย่างใดอย่างหนึ่ง

แนวคิดนี้สอดคล้องกับหลักฐานในกรอบ Marmot ที่ระบุว่าผลลัพธ์ทางสุขภาพราว 80% ถูกกำหนดโดยปัจจัยนอกคลินิก ซึ่งหมายความว่าระบบสุขภาพเพียงอย่างเดียวไม่สามารถปิดช่องว่างได้ ต้องอาศัยการแทรกแซงข้ามภาคส่วน ทั้งที่อยู่อาศัย การจ้างงาน การศึกษา และสิ่งแวดล้อมเมือง ตัวอย่างที่ชัดเจนคือเมือง Coventry ของสหราชอาณาจักร ซึ่งใช้แนวคิดนี้ตั้งแต่ปี 2556 และสามารถลดช่องว่างอายุคาดเฉลี่ยของเพศชายระหว่างพื้นที่ที่ด้อยโอกาสที่สุดและด้อยโอกาสน้อยที่สุดจาก 11.2 ปี เหลือ 10.7 ปี ภายในเวลา 6 ปี

นอกเหนือจากหลักการ Marmot ทั้ง 8 ข้อแล้ว ที่ประชุมยังนำกรอบระบบนิเวศสุขภาพเมือง (Urban Health Ecosystem Framework) ของ ดร. นพ.วิรุฬ ลิ้มสวาท มาใช้เป็นมุมมองในระดับท้องถิ่น โดยกรอบนี้วางเครือข่ายสังคมเมืองอันประกอบด้วยปัจเจก ครอบครัว กลุ่มทางสังคม และชุมชน ไว้ที่ศูนย์กลาง รายล้อมด้วยระบบสามอย่างที่เกี่ยวเนื่องกัน คือ ระบบบริการและสวัสดิการสุขภาพ ระบบบริการและสวัสดิการสังคม และระบบการอภิบาลและการมีส่วนร่วม

6 พื้นที่นำร่อง

โครงการจะนำร่องใน 6 กลุ่มเขตกรุงเทพมหานคร เพื่อให้ครอบคลุมบริบททางเศรษฐกิจ-สังคม ประชากร และสิ่งแวดล้อมที่แตกต่างกันของเมือง ดังนี้

• เขตป้อมปราบศัตรูพ่าย เป็นพื้นที่หลักที่อาศัยฐานชุมชนและการทำงานของมูลนิธิสถาบันศึกษาเมือง (USI) และศูนย์ฟอร์ดเพื่อนชุมชน (FCC) ที่ทำงานต่อเนื่องในย่านเมืองเก่าที่มีความหนาแน่นสูง ทั้งประเด็นเด็กปฐมวัย ผู้สูงอายุ สิ่งแวดล้อมเมือง และโครงการอากาศสะอาด

• เขตคลองเตย (กลุ่มกรุงเทพใต้) เป็นชุมชนแออัดเมืองที่มีประชากรกลุ่มเปราะบาง ผู้อพยพย้ายถิ่น และภาระโรค NCD รวมถึงโรคระบบทางเดินหายใจในระดับสูง โดยมีสถาบันวิจัยสังคมและสุขภาพ (Society and Health Institute: SHI) ภายใต้การนำของ ดร.นพ.วิรุฬ ลิ้มสวาท ผู้พัฒนากรอบระบบนิเวศสุขภาพเมือง ทำหน้าที่เป็นองค์กรนำของ cluster ต่อยอดจากการทำงานในชุมชนคลองเตยที่ SHI ดำเนินมาก่อนหน้านี้

• เขตบางเขน (กลุ่มกรุงเทพเหนือ) เป็นพื้นที่กึ่งชานเมืองตอนเหนือของกรุงเทพฯ ที่มีโครงสร้างพื้นฐานโรงพยาบาลของ กทม. จำกัด และยังมีช่องว่างด้านการเข้าถึงและความต่อเนื่องของการดูแล

• เขตประเวศ (กลุ่มกรุงเทพตะวันออก) มีจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัยเป็นองค์กรนำ พร้อมฐานข้อมูล cohort ผู้สูงอายุที่มีอยู่แล้วใน 8 ชุมชน พื้นที่นิคมอุตสาหกรรมที่มีแรงงานนอกระบบ และบทบาทด้านเวชศาสตร์ผู้สูงอายุและประคับประคองของโรงพยาบาลสิรินธร

• เขตคลองสาน (กลุ่มกรุงธนเหนือ) เป็นเมืองเก่าริมแม่น้ำเจ้าพระยา มีประชากรสูงวัย สภาพแวดล้อมเมืองเชิงมรดกวัฒนธรรม และฐานทุนการดูแลที่อยู่ในชุมชน

• เขตบางขุนเทียน (กลุ่มกรุงธนใต้) เป็นพื้นที่ชายฝั่งกึ่งชานเมืองที่เผชิญความเปราะบางจากการเปลี่ยนแปลงสภาพภูมิอากาศและน้ำทะเลหนุน เป็นที่อยู่ของแรงงานต่างด้าวจำนวนมาก ทั้งลาว เมียนมา และกัมพูชา รวมถึงเป็นที่ตั้งของโรงพยาบาลผู้สูงอายุของ กทม.

ส่วนองค์กรนำในระดับ cluster ของพื้นที่ที่เหลือจะถูกจับคู่ผ่านการทำงานร่วมกับสำนักงานเขตและศูนย์บริการสาธารณสุขในพื้นที่ รวมถึงเครื่องมือประเมินข้อมูล Partner Data Catalog และการประชุมพาร์ทเนอร์ขยายในรอบถัดไป โดยกระบวนการนี้ออกแบบเพื่อให้แต่ละ cluster ได้รับการสนับสนุนจากองค์กรที่มีฐานความไว้วางใจในชุมชน ฐานข้อมูล หรือบทบาทด้านบริการที่ดำเนินอยู่แล้วในพื้นที่

กรอบการดำเนินงาน Marmot Community

ในการดำเนินงาน Marmot Community จำเป็นต้องอาศัยข้อมูลในระดับพื้นที่เป็นหัวใจของระบบ เนื่องจากตัวชี้วัดผลลัพธ์ทางสุขภาพหลักของกรอบ Marmot คือ อายุคาดเฉลี่ย (Life Expectancy) และอายุคาดเฉลี่ยที่มีสุขภาพดี (Healthy Life Expectancy) ที่จำแนกตามระดับความด้อยโอกาสของพื้นที่ ซึ่งในกรณีของประเทศอังกฤษสามารถคำนวณได้ถึงระดับ Middle Layer Super Output Area (MLSOA) (ประมาณ 5,000–15,000 คนต่อหน่วยพื้นที่ หรือเทียบเท่าประมาณระดับแขวงของกรุงเทพมหานคร) ทำให้สามารถชี้เป้าความเหลื่อมล้ำที่กระจุกตัวอยู่ใน "หย่อมเมือง" (pocket of poverty) ได้อย่างแม่นยำ

สำหรับกรุงเทพมหานคร ที่ประชุมระบุชัดเจนว่าช่องว่างของข้อมูลในปัจจุบันมี 2 มิติหลัก หนึ่ง คือข้อจำกัดในการเข้าถึงข้อมูลทะเบียนการตายโดยอิงจากที่อยู่อาศัย ซึ่งทำให้ยังไม่สามารถคำนวณอายุคาดเฉลี่ยที่แท้จริงได้ทั้งในระดับเขตและแขวงได้โดยตรง สอง คือ ช่องว่างที่ OECD เคยชี้ไว้ว่า ประเทศไทยติดตามตัวชี้วัดด้านเพศ อายุ และการคุ้มครองทางการเงิน (รวมถึงค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่เป็นภัยพิบัติทางการเงินที่วัดด้วยดัชนี Kakwani) ได้ดี แต่ยังขาดข้อมูลที่จะจำแนก (disaggregate) ตามสถานะทางเศรษฐกิจ-สังคมในประเด็นสำคัญ เช่น การเจ็บป่วยเรื้อรัง และการใช้บริการสุขภาพ การปิดช่องว่างนี้จึงเป็นโจทย์สำคัญของการดำเนินงานในพื้นที่ กทม. ร่วมกับสำนักงานภายใต้กรุงเทพมหานครและ สปสช. เขต 13

ด้วยข้อจำกัดนี้ การดำเนินงานด้านข้อมูลจึงถูกออกแบบเป็นสองชั้น

Tier 1 เป็นฐานข้อมูลความเป็นธรรมระดับเมืองที่ใช้มาตรฐานเดียวกันทั้ง 6 พื้นที่ ผสานข้อมูล 3 ด้านเข้าด้วยกัน คือ ข้อมูลระบบจาก สปสช. และหน่วยงานของกรุงเทพมหานคร ข้อมูลเชิงพื้นที่ทั้งชุมชนจดทะเบียนและดัชนีความด้อยโอกาส (IMD) และข้อมูลประชากรจากการสำรวจของโครงการระยะที่ 1 ของ USI ในระยะแรกจะใช้ตัวชี้วัดทางอ้อม (proxy) เช่น อัตราการเสียชีวิตก่อนวัยอันควรแทนอายุคาดเฉลี่ย โดยจะคัดกรองให้เหลือชุดตัวชี้วัดหลักประมาณ 10–20 ตัว ตามแนวทางของ Marmot Place

Tier 2 จะนำฐานข้อมูล Tier 1 ไปแปลงเป็นข้อมูลนำร่องเฉพาะพื้นที่ โดยแต่ละ cluster ออกแบบคำถามวิจัยและมาตรการร่วมกับองค์กรพาร์ทเนอร์ในพื้นที่ ภายใน 12–18 เดือน และประเมินเทียบกับฐาน Tier 1

ขั้นถัดไป

กระบวนการจัดตั้ง Marmot Community จะเริ่มดำเนินการภายในเดือนพฤษภาคมถึงกรกฎาคม 2569 โดยมีลำดับงานสำคัญ 4 ประการ ได้แก่ การรับรองอย่างเป็นทางการจาก กทม. และ สปสช. เขต 13 การยืนยันองค์กรนำในอีก 3 พื้นที่นำร่องที่เหลือ การยกร่าง MOU ธรรมาภิบาลข้อมูลระหว่าง กทม. สปสช. USI และพาร์ทเนอร์อื่น ๆ และการเริ่มกระบวนการสร้างฉันทามติเกี่ยวกับชุดตัวชี้วัดหลัก

การจัดตั้ง Bangkok Social Determinants of Health Equity Initiative (SDHEI) ไม่ใช่ "โครงการวิจัย" แต่เป็น "โครงสร้างพื้นฐานของธรรมาภิบาลข้อมูลและการพัฒนานโยบาย" ที่จะนำเอาสามเหลี่ยมระหว่างประชาชน รัฐ และภาควิชาการที่ กทม. มีอยู่แล้ว มาออกแบบระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและการบริการทางสังคม ให้ทำงานได้ดียิ่งขึ้นสำหรับผู้ที่ระบบยังเข้าไม่ถึง การนำร่องใน 6 พื้นที่จึงเป็นบทพิสูจน์การดำเนินงานตามแนวคิด Marmot Community โดยมีเป้าหมายปลายทางคือการเปลี่ยนแปลงเชิงระบบและนโยบายที่ยั่งยืน